Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

Приложение № 1

к приказу Минфина России

от 11 декабря 2014 г. № 146н

Лист №

Всего листов

регистрационный номер

количество листов заявления
количество прилагаемых документов

в том числе оригиналов

, копий

, количество листов

в оригиналах

, копиях

ФИО должностного лица
подпись должностного лица

дата

г.

Земельный участок

Сооружение

Объект незавершенного
строительства

Здание

Помещение

Строка дублируется для каждого объединенного земельного участка.

Количество объединяемых земельных
участков

Заявление о присвоении объекту адресации адреса

или аннулировании его адреса

Заявление

Заявление принято

муниципальной собственности

Кадастровый номер земельного участ-
ка, раздел которого осуществляется

Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется

Количество образуемых земельных
участков

Образованием земельного участка(ов) путем раздела земельного участка

Вид:

Количество образуемых земельных
участков

Образованием земельного участка(ов) из земель, находящихся в государственной или

Присвоить адрес
В связи с:

Прошу в отношении объекта адресации:

Кадастровый номер объединяемого
земельного участка

(наименование органа местного самоуправления,

органа государственной власти субъекта Российской

Федерации — городов федерального значения или

органа местного самоуправления внутригородского

муниципального образования города федерального

значения, уполномоченного законом субъекта

Российской Федерации на присвоение объекта

адресации адресов)

Дополнительная информация:

3.1

3.2

Образованием земельного участка путем объединения земельных участков

Адрес объединяемого земельного участка

Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

Лист №

Всего листов

Количество образуемых земельных
участков (за исключением земельного
участка, из которого осуществляется
выдел)
Кадастровый номер земельного участ- Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел
ка, из которого осуществляется выдел

Количество образуемых земельных

Количество земельных участков, которые перераспределяются

участков

Кадастровый номер земельного участ- Адрес земельного участка, который перераспределяется

ка, который перераспределяется

Наименование объекта строительства
(реконструкции) в соответствии
с проектной документацией
Кадастровый номер земельного участ- Адрес земельного участка, на котором осуществляется
ка, на котором осуществляется

строительство (реконструкция)

Тип здания, сооружения, объекта
незавершенного строительства
Наименование объекта строительства
(реконструкции) (при наличии проект-
ной документации указывается в соот-
ветствии с проектной документацией)
Кадастровый номер земельного участ- Адрес земельного участка, на котором осуществляется
ка, на котором осуществляется

строительство (реконструкция)

Строка дублируется для каждого перераспределенного земельного участка.

Кадастровый номер помещения

Адрес помещения

Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое
помещение

для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется

Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для
осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации,
в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации,
законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности

Строительством, реконструкцией здания, сооружения

Образованием земельного участка(ов) путем выдела из земельного участка

Образованием земельного участка(ов) путем перераспределения земельных участков

Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

Лист №

Всего листов

Кадастровый номер здания, сооружения Адрес здания, сооружения

Дополнительная информация:

Кадастровый номер помещения, раздел которого Адрес помещения, раздел которого осуществляется
осуществляется

Дополнительная информация:

Количество объединяемых помещений
Кадастровый номер объединяемого

Адрес объединяемого помещения

помещения

Дополнительная информация:

Количество образуемых помещений
Кадастровый номер здания,

Адрес здания, сооружения

сооружения

Дополнительная информация:

Строка дублируется для каждого разделенного помещения.

Строка дублируется для каждого объединенного помещения.

Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения

Количество образуемых помещений

Образование жилого помещения

Образование нежилого помещения Количество образуемых помещений

Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела помещения

Назначение помещения

Вид помещения

Количество помещений

(жилое (нежилое) помещение)

Образованием помещения в здании, сооружении путем объединения помещений в здании,
сооружении

Образование жилого помещения

Образование нежилого помещения

Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или)
перепланировки мест общего пользования

Образование жилого помещения

Образование нежилого помещения

Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

Лист №

Всего листов

3.3

объекта незавершенного строительства

района городского округа

Наименование поселения

Дополнительная информация:

квартиры (в отношении коммунальных
квартир)
Дополнительная информация:

Присвоением объекту адресации нового адреса

в пунктах 1 и 3 части 2 статьи 27 Федерального закона от 24 июля 2007 года № 221-ФЗ
«О государственном кадастре недвижимости» (Собрание законодательства Российской

Отказом в осуществлении кадастрового учета объекта адресации по основаниям, указанным

Федерации, 2007, № 31, ст. 4017; 2008, № 30, ст. 3597; 2009, № 52, ст. 6410; 2011, № 1, ст. 47;

кой территории (для городов федераль-
ного значения) в составе субъекта
Российской Федерации

№ 49, ст. 7061; № 50, ст. 7365; 2012, № 31, ст. 4322; 2013, № 30, ст. 4083; официальный
интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 23 декабря 2014 г.)

Тип и номер помещения, расположен-
ного в здании или сооружении
Тип и номер помещения в пределах

Наименование внутригородского

Наименование населенного пункта

Аннулировать адрес объекта адресации:

Наименование страны
Наименование субъекта Российской
Федерации
Наименование муниципального района,
городского округа или внутригородс-

Наименование элемента планировоч-
ной структуры
Наименование элемента улично-дорож-
ной сети

Номер земельного участка
Тип и номер здания, сооружения или

В связи с:

Прекращением существования объекта адресации

Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

Лист №

Всего листов

г.

Расписка получена:

Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект
адресации

физическое лицо:

ИНН

отчество (полностью)

фамилия:

имя (полностью):

(при наличии):

документ,

вид:

серия:

номер:

удостоверяющий

личность:

дата выдачи:

кем выдан:

право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации

почтовый адрес:

право собственности

г.

телефон для связи:

адрес электронной почты

(при наличии):

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный
орган, орган местного самоуправления:

полное наименование:

Вещное право на объект адресации:

ИНН (для российского

КПП (для российского юридического лица):

юридического лица):

страна регистрации

дата регистрации

номер регистрации

(инкорпорации)

(для иностранного

юридического лица):

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты

(при наличии):

право оперативного управления имуществом на объект адресации
право пожизненно наследуемого владения земельным участком
право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

Способ получения документов

(в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или

аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе
в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса):

Лично

В многофункциональном центре

В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных
порталов государственных и муниципальных услуг

Почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

На адрес электронной почты

В личном кабинете федеральной информационной адресной системы

(подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением
по адресу:

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

и документов)

(для сообщения о получении заявления

Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

Лист №

Всего листов

Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект

адресации
Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным

правом на объект адресации

г.

Оригинал в количестве

л.

Копия в количестве

л.

Оригинал в количестве

л.

Копия в количестве

л.

Оригинал в количестве

л.

Копия в количестве

л.

Заявитель:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью)

ИНН

(при наличии):

г.

документ,

вид:

серия:

номер:

удостоверяющий

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты

личность:

дата выдачи:

кем выдан:

физическое лицо:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

(при наличии):

юридического лица):

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный

орган, орган местного самоуправления:

полное наименование:

КПП (для российского

ИНН (для российского юридического лица):

страна регистрации

дата регистрации

номер регистрации

(инкорпорации)

(для иностранного

юридического лица):

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты

(при наличии):

Документы, прилагаемые к заявлению:

экз., на

9 Примечание:

Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

Лист №

Всего листов

г.

Подпись

представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них
сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям.

(подпись)

(инициалы, фамилия)

Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

ном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение,
изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги.

Дата

Настоящим также подтверждаю, что:
сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных
данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение
персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных
в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование
адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизирован-