Главе администрации ______________ 

  

от_______________________________ 

 

(указать Ф.И.О. для физического  

________________________________ 

лица, наименование – для  

_________________________________ 

юридического лица)

 

_________________________________ 

 

(адрес) 

тел:____________________________ 

 
 

ЗАЯВЛЕНИЕ 

 
Прошу      предоставить      разрешение    на    отклонение    от    предельных  
параметров 

разрешенного 

строительства, 

в 

части 

____________________________________________________________ 
на земельном участке с кадастровым номером _______________________, 
расположенном по адресу:________________________________________ 
________________________________________________________________ 
 
К заявлению прилагаю следующие документы: 
1) 
2) 
3) 
4) 
5) 
6) 
7) 
 

Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных. 
Настоящим также подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем 

заявлении,  на  дату  представления  заявления  достоверны;  представленные 
правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся 
в  них  сведения  соответствуют  установленным  законодательством 
Российской Федерации требованиям. 
 
 
___________________________ 

_______________________ 

 

подпись заявителя 

фамилия, инициалы 

 

«____»_______________________ 20___